【护理记录特点】

1做好护理记录

整体护理方式中护理记录采用方式，即问题(Problem)+措施(Interventions)+结果(Object)。护理记录原则：①以护理程序为框架；②反应护理的全过程及动态变化；③内容具体、真实、及时、完整、连贯。

2评价护理目标

（1）目标实现的程度①达标；②基本达标；⑧未达标。

（2）评价护理计划①收集的资料是否准确；②护理诊断或护理问题是否正确；③护理措施是否适当，执行是否有效；④病人是否乐于接受、积极配合；⑤病情是否有所改变或出现新问题。

（3）评价的结果①继续。问题未解决，措施适宜，则继续执行；②修订。诊断依然存在，须修订护理预期目标和措施；③停止。问题已解决，目标、措施均停止；④排除或确定。对可能性问题，进行排除或确定。

（4）评价的方式①自我评价(主观评价)。分管护士本人对自己执行护理程序的情况进行的评价；②客观评价。护士长对护士执行护理程序的评价。

3病情记录重要性

对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人，进行细致的观察，做详细的病情记录，这在整个治疗过程中，占有极其重要的地位。由于护士每时每刻都守护在病人床旁，详细、及时地记录病情、用药及治疗情况，因此这是很重要的治疗参考资料。以往只注重烧伤专科疾病，忽视整体评估，个别护理措施缺乏效果评价。

【护理记录方法】

1护理记录要求

（1）一般烧伤护理记录要求①内容真实、具体、眉栏项目齐全；②语言简明扼要、准确；③书写清楚、不随意涂改，记录出入量标准统一；②首次护理记录应于当班完成，出院时有小结。

（2）一般烧伤患者新入院时应记录入院时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

（3）护理级别记录次数要求特别护理病人设特护单随时记录；Ⅰ级护理病人1～2小时记录一次；Ⅱ级护理病人3～4小时记录一次；Ⅲ级护理病人12～24小时记录一次。如遇病情变化或有特殊检查治疗、饮食种类改变随时记录。注意评估时相应时间栏内应记录生命体征。

（4）危重烧伤病人严密观察并记录尿量、脉搏、呼吸、体温及精神状态和治疗用药后发生的变化等等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。一般来讲，危重烧伤护理记录除记载病情、心理状态、思想活动、食欲、大小便、创面变化外，还要记录治疗及各种检验的结果。

（5）另外特殊检查（与烧伤合并症诊断有直接帮助的）要记录。

2护理措施及效果评价

原则上是有护理措施就得有效果评价。

（1）护理措施就是护士按照烧伤护理常规要求，为烧伤病人采取的有助于减轻痛苦，帮助烧伤疾病恢复的有效措施。例如定时涂MEBO、翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿。头高位有利于病人脑水肿恢复（一般病人）15°～30°。平卧位适用于重症烧伤或昏迷病人。下肢烧伤抬高30°～40°等。发烧病人物理降温均属于护理措施。

（2）出入液量记录正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡。当大面积烧伤休克，合并有心脏、肾脏、肝功能不全等，需记录病人昼夜摄入和排出液量，使之成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

（3）记录内容与要求①每日摄入量包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等；②每日排出量包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24小时计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗出液、创面液化物及创面引流液等，也应作为排出量加以测量和记录。

（4）记录方法严格按照医嘱执行。方法有三种：①一般情况下，夜班护士按规定时间总结24小时的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；②大面积烧伤渗出期 48小时内每8小时总结1次出入量，其中包括输入的晶体、胶体及水分和排出的尿量、创面引流量、呕吐量、大便量、胃肠减压排液量等；③大面积烧伤渗出期48小时后，每日总结出入量两次，一次为早7点至晚7点的12小时，另一次为早7点至次日早7点的24小时；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的计算方法，因为碳酸氢钠使用时多用5%的溶液，而其等渗液的浓度为125%，因此，在总结计算晶、胶、水量时，不能按5%的浓度计算碳酸氢钠的量，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍。

（5）护理记录单存在的问题①病情记载太简单，只有烧伤主诉，无症状，无体征等，主动询问病人太少；②护士对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉……”。例如，“病人涂MEBO有辣痛”为主观记录，护士只描述创面疼痛，无程度，而且不加评估；③液化期创面引流物多少未描述；④出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量；⑤病情记录不真实，同一疾病病人，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化时，用药处理找不到与诊断有关的内容。

【注意事项】

有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：烧伤合并心功能不全病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺啰音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量水肿等，用以观察病情是否转归。

记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。

护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。

临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。

病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。

记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录。记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。