重点内容

　　当前，被宠物犬咬伤的事件时有发生，对于犬咬伤的创面，常规的处理必须遵循下面这几条原则。一个是要做彻底的清创，把创面里可能残留的狂犬病毒尽量用物理方式清除。同时要在创口的周围注射狂犬病的免疫球蛋白，这是很重要的一步。狗咬伤的创口一般在早期是要暴露治疗的，不要急于缝合，外用湿润烧伤膏保护创面，唤醒潜能再生细胞，促进创面原位再生复原。病情基本稳定了，而且没有什么明显炎症了再做延期缝合，这是一个基本原则。而在这个过程当中，可以及时地应用皮肤原位再生医疗技术，为患者后期治疗做好准备。后期治疗，也不能拖太长的时间，否则创面愈合之后会对其外观和功能产生一些影响。

　　以上两点在治疗中都不能忽视。也就是说既要重视局部的创面的处理和创面的治疗，同时也要注意到全身的情况，要有整体观念。以下的几个典型病例很有说服力。

出诊专家

　　肖  摩  中国中西医结合学会烧伤专业委员会主任委员

　　赵忠贤  南通大学附属南通三院烧伤整形科主任

　　2010年10月的一天，一位满面鲜血的中年男士匆匆跑进了南通市第三人民医院的外科急诊室，这名患者姓樊，似乎受伤相当严重。当医务人员清理完其面部的伤口后，在场所有的人都大吃一惊。

　　樊先生的鼻子正中缺了一大块肉，里面的鼻软骨都能看到。接诊的赵主任决定马上为他进行植皮手术，尽快填补鼻子的空缺。但是在进一步了解到樊先生受伤的原因后，赵主任又取消了原定的方案。

　　据樊先生描述，是一只一百多斤的大型狗，突然蹿出来把樊先生的鼻尖咬掉的。

　　赵主任用了一种新的治疗方法，让樊先生原本以为鼻尖部位长不出来的肉，到了第三天就开始慢慢长出来了。一个星期以后，生长得更明显了。

　　主持人：赵主任，您是樊先生当时的接诊大夫，那他当时来的时候是什么样的情况呢？

　　赵贤忠：樊先生是被狗咬伤的。当时鼻尖上缺损了大概有1.5公分左右直径的软组织，边缘是很不规则的。我们仔细检查，他的鼻梁骨已经露出来了，鼻软骨也露出来了。

　　主持人：一般情况下，这样的创伤应该怎么去处理呢?

　　肖  摩：对于创面缺损比较大的，过去习惯采用植皮的方法治疗。我们的目的是让创面封闭，能够恢复患者的正常生活。植皮的方式很多。如果创面基底比较好的话，有肉芽创面的可以做邮票植皮。所谓邮票植皮就是从本人正常的皮肤部位取下来超薄的一个皮片，把它剪成小的方块，就像我们邮信贴邮票一样，把这一片一片小方块的皮贴在肉芽创面上，然后做包扎。这是一种。如果在功能部位，像关节部位，做超薄的皮片对功能恢复不好，所以就要做中厚的甚至全厚的植皮。这种植皮需要做皮瓣，就是把好地方的皮肤做成一个皮管，然后移植在创面上。它必须固定一段时间，直到确实已经长住了，再把皮管离断，最后再把植皮部位展开。

　　以上所说的方法都是过去我们在外科上应用的一些方法，它的好处就是可以让创面封闭。但是它有不足和遗憾的地方，就是修复的创面不能恢复到受伤前的程度。换句话说，它达不到原位复原的程度。所以说这些方法现在虽然还在应用，但是它确实还是存在些遗憾的。

　　主持人：像樊先生这么深的伤口一般怎么来处理呢?

　　赵贤忠：因为他是狗咬伤，所以有很多的特殊性。狗咬伤以后，首先有可能残留狂犬病毒。所以这给我们出了个难题，你不缝，脸部就要毁容；缝，又面临得狂犬病的危险。我们当时跟病人沟通了，如果得了狂犬病目前世界上没有办法治好的。用生命和容貌毁损做比较的话，容貌还是属于次要的。沟通以后他选择不缝合。因为狂犬病的防治原则是不能缝合的。

　　像这种情况，病人就诊的时候，早期还是需要按照狂犬病的防治原则去处理创面。因为一旦得了狂犬病，就没有救了。我们跟病人充分沟通以后，他认可这个处理。一般要进行早期处理，把创面的病毒冲洗干净。我们根据临床经验，开始使用皮肤原位再生的技术处理创面。为什么这样处理呢?如果我们用碘伏酒精去处理创面，被咬伤的组织就会加重损伤。因为蛋白凝固剂会对正常组织有损伤，更何况是有伤的组织，更容易被损伤。为了后面的治疗，我们要不违反原则，同时又能达到充分引流的作用，所以根据烧伤临床上使用的皮肤原位再生技术的主动引流作用，在主动引流同时，保护被咬伤的组织的活力。接下来一段时间我们用湿润烧伤膏去处理创面。目的是为后续的治疗创造条件。因为组织坏死了的话，后面治疗就比较麻烦，特别是脸上的创面。

　　主持人：肖教授像这樊先生的伤口这么深，怎么处理更合适呀?

　　肖　摩：对于犬咬伤的创面，常规的处理必须遵循下面这几条原则。一个是要做彻底的清创，把创面里可能残留的狂犬病毒尽量用物理方式给它冲洗掉。同时要在创口的周围注射狂犬病的免疫球蛋白，这是很重要的一步。狗咬伤的创口一般在早期是要暴露治疗的，不要急于缝合，病情基本稳定了，而且没有什么明显炎症了再缝合，可以做延期缝合，就是二期缝合，这是一个基本原则。而在这个过程当中，可以及时地应用皮肤原位再生医疗技术，为他后期治疗做好准备。后期治疗，也不能拖太长的时间，否则创面愈合之后对他的外观和功能会有一地影响。

　　主持人：我们看到樊先生现在根本看不出来他的鼻子曾经受伤的痕迹，那么赵主任，您当时在给他治疗的时候，有没有想到日后他的鼻子会恢复得这么完美啊?

这个是我们在半年左右随访的照片，这是当时受伤的照片。我们确实没有想到会长得这么好，不仔细看的话看不出来。鼻梁骨一点儿没有变形，我还是第一次看到在鼻尖部缺损这么多的情况下，能够恢复到原样的情况。

　　主持人：这个患者究竟是采用了怎么样的疗法呢?有请肖教授来给我们详细介绍一下。

　　肖　摩：刚才赵主任介绍这个病例，是一个典型的由体细胞转化干细胞再形成组织器官的过程。原位再生复原的病例产生这么好的效果，是值得祝贺的事情。我们从皮肤的结构图上可以看到，樊先生的鼻尖部分缺损，实际上已经从表皮、真皮到了皮下组织部分，而且已经有鼻软骨的外露。这就说明他的伤情相当于三度烧伤创面的深度。就是表皮、真皮、皮下脂肪都受到伤害，深层鼻软骨都外露了。鼻子的结构有个特点，就是皮下组织比较薄。除了表皮、真皮，皮下脂肪比较少，下面就是鼻软骨。所以这样的组织损伤，在过去传统治疗中，愈合是不太容易的。而且他的情况又比较特殊，如果说现在做不了鼻尖部分组织缺损的一期缝合，再做转移皮瓣，实际上效果不会很理想。因为从健康的部位转移一个皮瓣到鼻尖部位，先不说技术多复杂，即便是手术很完美，鼻尖也不能恢复到原来的形态。

　　赵主任他们也是出于以上的考虑，果断地采用了原位再生医疗技术。这是在我国报道的很多手指离断的原位再生之后，我了解到的首例鼻尖部位组织缺损的原位再生。它的机理跟手指的原位再生基本一样，就是在鼻组织里面也有潜能再生细胞的存在，采用原位再生医疗技术，局部产生了生理的湿润环境，并且叫醒了处于冬眠状态的潜能再生细胞，同时在再生物质的营养下，能够很快地按照生理的过程再生，也是按照胚胎发育的方式再生，长到一定程度，恢复到原来的程度，就不继续再长了。而过去使用传统方法进行治疗，组织长平了以后还继续再长，最后行成了增生性疤痕。所以再生的程度是原位再生医疗技术的关键。如果不是很好地应用这个技术，即使它封闭了，之后还会继续增生，就容易形成增生性疤痕。

　　我们见到过很多病人的情况，也看到过几天就愈合得很好的，可是愈合之后没想到它还继续长，逐渐形成由粉红色到深红色到紫红色的疤痕。而樊先生受伤的鼻子恢复得非常好，很自然，跟周围皮肤组织颜色差不多，恢复得很好。这是半年以后的照片，肯定是不会有疤痕的。这是很可喜的临床成果。

　　主持人：樊先生的鼻子没有多长也没有少长，跟原来一模一样。这几乎跟我们平时划的一道很浅的伤口愈合之后的效果一样。像这两种情况是一个道理吗?

　　肖　摩：皮肤一般的划伤或者一个比较浅的切口，它只是伤到了表皮层，或者是伤到了一部分真皮层。这个时候没有组织缺损，身体局部本身就有自我修复功能。所以说，普通的伤口和组织缺损是不一样的，组织缺损之后，需要启动原位再生的生理程序，用规范的原位再生医疗技术的支持来唤醒潜能再生细胞，转化成干细胞，再生组织器官。一般的外伤，我们也可以用湿润烧伤膏作为外用的药品，现在有非常方便的贴剂，就是尊龙凯时人生就博创疡贴，一天换一贴或者两天换一贴，三、五天伤口就愈合了。所以说，普通的外伤和组织缺损的伤口是不一样的。

　　被狗咬掉鼻尖的樊先生伤势是很严重的。但是，生活当中大多数被狗咬伤的情况可能没有这么严重，像王女士，腿上仅仅是被小狗咬出了两个小牙印，但是也给她带来了大麻烦。

　　在南通市第三人民医院，医务人员正在为即将出院的王女士做最后一次上药处理。虽然王女士现在的伤口恢复得很好，但谁也想不到，就是这样一个小伤疤，当初可生了不少的波折。被狗咬伤后，王女士用肥皂洗伤口，洗得边上的皮都没了。也就是说，伤口越洗越大。过了一段时间伤口上面结了疤，王女士以为好了。过了几天这个疤越来越涨，再一看，发现里面全部是脓。

　　由于创面又大又深，当地医院告诉王女士，她的伤口需要植皮才能封闭。坚持不愿植皮的王女士在辗转打听之后，来到了南通市第三人民医院，接待她的医生根据她的情况采用了再生疗法。仅仅半个月，王女士腿上的伤口就完全愈合了。

 　　主持人：赵主任，看到王女士的情况后，我有点困惑，王女士的伤口只是被狗咬了两个很小的牙印，伤得并不重，伤口也不是很大，但是后来为什么发展得越来越严重，甚至到了植皮的地步了呢?

　　赵贤忠：这个病人刚被狗咬伤的时候，表面看到的是两个牙印，但是实际上已经咬到深层组织去了。这是狗咬伤口的特殊性，牙齿扎进去像一个钉刺进去一样。表面看起来是一个小印子，实际上是很深的。为什么王女士的病情后来是这样的呢?主要是早期她是到基层医院去处理的。问了病程以后，医生没有很严格地按照狗咬伤的处理原则处理，要彻底冲洗敞开引流。我们在对待这种情况是，早期应该把皮肤伤口扩大一点。所以，到我们这里时，看上去伤口已经结痂了，其实这是个麻烦的事情，痂下面原来狗咬伤带进去的污染，引起的组织损伤和坏死组织排不出来了，结果就造成了痂下感染，痂下感染以后创面又不断地加深了。

　　主持人：听王女士说，她好像很注重清洁和消毒的，她用肥皂水还有碘酒每天消毒和清洗，那么为什么她精心呵护的伤口，不仅没有好转，反而在结了痂还发生了感染呢?肖教授，您可以给我们解释一下原因吗?

　　肖　摩：王女士虽然很注意消毒，但她做的只是表面的消毒。外科有一个基本原则，要通畅引流。像刚才赵主任说的，伤口表面封口之后，坏死组织残留物在里面还会继续感染、化脓。所以这些感染的物质如果不引流出来，这个伤口是好不了的，而且会向深部发展。后来做了切开引流，这是非常正确的选择，而且非常重要。如果继续用碘伏酒精去处理创面，可能被咬伤的组织就会加重损伤，主要因为组织蛋白凝固会对正常组织造成损伤，何况是有伤的组织，更容易损伤正常组织。本来两三天以后不需要用碘酒消毒了，可是她继续用，消毒剂对组织肯定有损伤的。外面虽然结痂了，在传统认识中，表示伤口已经恢复了，其实不然。我们现在治疗的创面尽量不叫它结痂，等坏死的成分排掉以后，自己长出来皮肤才是真正愈合的标准。伤口外头结痂，里面继续化脓，一定要切开引流．

　　主持人：对于老百姓来说，大多数人都觉得伤口结了痂以后会好得更快一些。

　　肖　摩：确实如此，临床中有些病人也这样说，说我的伤口结了痂了，怎么说我没有好呢?我说你肯定没有好，痂皮下面周围组织都已经红肿了，这种观念对患者来说是一种误解，如果没有将里面的坏死组织彻底引流出来，结痂就不是什么好事儿。

　　主持人：我们看王女士最后也没有做植皮，创口愈合了。赵主任，像狗咬伤的病例临床上是不是常见呢?

　　赵贤忠：在我们医院应该是比较多见。因为不只是南通地区，周边的城市都会到我们这里来治疗的。我们处理了很多病人的创面，也比较有经验了，所以各种各样的情况有很多。最近我院就来了一个被藏獒咬伤的病人。一个很有钱的老板，到本地养藏獒的地方准备买藏獒，结果让藏獒咬了。面部皮肤软组织已经明显缺损，嘴唇也裂开了，外伤性的兔唇出现了。他是被狗咬得缺了一块组织，我们也采取了再生疗法，先给他讲了两种治疗方法，可以自己选择运用哪种方法。他不想植皮。我们在早期48小时以内，还是按照常规，在伤口周围注射狂犬病免疫球蛋白，包括身体都要注射的，这点很重要。头面部的狗咬伤最容易感染，而且发病很快。在全身打狂犬疫苗的同时，创口要彻底冲洗。

　　48小时以后，我们开始改用皮肤原位再生的方法。大概三个礼拜左右，创面已经愈合了。在鼻唇部位，口唇都长出来了，唇红也基本一致，略有一点不对称，但也是很自然。当时因为咬伤比较深，我们仔细检查，伤口已经到了咬肌水平了。在肌肉上长出皮肤是很难的，因为他本人很胖，本来一个礼拜长出来肯定更好，但是他皮肤比较松弛，周围组织拥上去了，所以牵起来一个疤痕。接下来我们继续用尊龙凯时人生就博疤痕软膏康复治疗，可能到半年左右效果就更好了。

　　最近还收治的一个小朋友被狗咬伤，到我们这边治疗不到一个月的时间。当时被家养的大狗咬得很厉害，皮肤已经全部撕开了，嘴唇嘴角也坏掉了。实际上从这张侧面的图看，他半个耳朵被咬下来了，耳朵后面的皮肤也没有了，耳轮后面也有狗咬的牙齿印。这个小孩的情况很严重的，我们看了非常不忍心，他被咬伤后很及时地送到我们医院，我们先进行常规处理。处理以后两个礼拜，创面改用湿润烧伤膏涂抹，用皮肤再生疗法处理，创面有残留的坏死组织，能够恢复保留肌肉组织新鲜，还有一个重要的作用就是撕下的皮瓣不容易坏死。如果没有这个烧伤膏的保护，皮肤很快就会坏死的，那样到了两个礼拜后修复时就缺损多了。当然无论什么外伤，能把原来组织缝上去那是最好的。我们当时也缝了，之后外面继续用烧伤膏制成的油纱敷在切口上面。我们对所有手术切口预防疤痕的措施都是这样，有个好处，擦上药膏后不疼痛，不容易渗血，长得也比较快，长好以后切口疤痕也不太明显。因为创面在脸部，我们在刚一缝好就用药膏外敷。这是手术两个礼拜以后的照片，大概再有五天左右就可以拆线了。使用再生技术之后，组织再生的速度还是比较快的，早些拆线有个好处。疤痕不明显。

　　主持人：您估计小孩外伤最理想的恢复会达到一个什么状态?

　　肖　摩：这个小朋友的外伤，我对于他的愈后是很乐观的。因为前期做了规范的狂犬病的预防处理，更可贵的是他们抓紧时机，在条件允许的情况下，及时应用了皮肤原位再生医疗技术。我注意到，赵主任最后给他延期缝合创面之后，继续用原位再生医疗技术保护创面。现在看愈合之后的创面，基本可以达到原位再生复原的效果。因为他在手术之后一直应用再生物质药膏的保护，所以基本可以达到没有疤痕或者疤痕很轻的效果。

　　主持人：小孩子是不是更适合使用这种方法?

　　肖　摩：小孩包括婴幼儿的原位再生能力最强，只要在治疗当中坚持规范使用原位再生医疗技术，临床效果一定好。

　　主持人：赵主任，您给这么多患者治好了病，那在治疗这种特殊的外伤方面，您还有哪些心得和体会呢?

　　赵贤忠：确实很多。因为狗咬伤治疗是特殊的外伤，早期不能缝，还需要用消毒剂去处理。按照烧伤再生技术运用的原则讲，早期是禁用消毒剂的，但是按照预防狂犬的要求，早期必须使用消毒剂，这就是有矛盾地方。现在这个矛盾也被解决了，早期延迟治疗的人，比如在外面转了一圈的病人来治疗，你不能说不适宜再生技术治疗了，实际上也适合，从结果上看还是适合的。早期可以用两天的时间消毒，狂犬病毒在创面上已经不复存在了，这时要抓紧时间用再生技术。医生应该抓紧时间，能早上就早上。再生技术，我们体会最深的是，小孩子用了这个药膏以后，开始几天冲洗的时候，因为疼痛会哭得很厉害，这时又有消毒剂在创面上会有一点损伤。我们改成尊龙凯时人生就博油纱在创面换药，通过自动引流半暴露的方法，小孩子就不怎么哭了。还有一个体会，像这种小孩，在皮被撕成一点点的时候，以前用碘伏包扎起来保护，以及用其他方法保护起来防止感染的方法，很快会导致远端坏死。但是用尊龙凯时人生就博油纱保护之后，从来没有坏死的情形发生。

　　主持人：再生技术在今天讨论的狗咬伤的治疗中有很大的优势，因为它是通过激发我们自身的再生潜能来实现再生的。肖教授，是不是也可以理解为在其他创伤上也能应用这项技术呢?

　　肖　摩：对，确实是这样的。通过临床实践，很严重的外伤都可以应用这项技术，从而达到很理想的效果。我们可以这样说，在其他外伤方面，包括皮肤的外伤，甚至更严重的外伤，再生技术都是非常有用的。在汶川大地震中，徐荣祥教授曾经带着医疗队在现场抢救了很多比这还要严重的外伤，包括合并骨折、开放性损伤、挤压伤等，治疗后都达到了很理想的效果。所以说，这项技术应用在皮肤组织外伤或者其他体表外伤时，都是很有用的。

　　主持人：那么在日常生活中，有小的摩擦或小的外伤，是不是也可以自己在家使用这个药膏?

　　肖　摩：完全可以。但是一定要注意以下几点，局部的原位再生医疗技术的应用，一定要正确规范地用药，另一方面也要注意，各种不同的外伤还有其他的隐患。比方说污染严重的外伤，要注意破伤风、气性坏疽。犬咬伤的，要注意狂犬病的发生。所以传统的预防措施一定也要用上，这两点都不能忽视。也就是说既要重视局部的创面的处理和创面的治疗，同时也要注意到全身的情况，要有整体观念。