太原中铁十二局中心医院  丁明华  张  丽  秦国强　尤世杰

　　糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcers  DFU）是指糖尿病患者由于血糖、血脂等基础代谢紊乱导致下肢远端不同程度的周围血管和神经病变，伴或不伴有感染，而引起的踝关节或踝关节以下的皮肤溃疡。Waguer分级法将其分为０～５级，其中3、4、5级DFU是糖尿病患者致残、致死的重要原因，属临床顽症。2007年以来，我院全程规范采用MEBO—DFU再生疗法，外用湿润烧伤膏（MEBO）治疗68例3、4、5级DFU患者的98处溃疡创面，疗效满意，现将治疗临床经验总结如下，供同行参考：
 
临床资料
　　本组共有3、4、5级DFU患者68例（98处创面），其中男37例，女31例，年龄最小38岁，最大92岁。2型糖尿病史最短4年，最长30年；创面面积：最小2.0cm×2.0cm 最大20cm×13cm，湿性坏疽32例，干性坏疽12例，干湿混合型坏疽24例，Waguer分级：0、1、2级0处，3级创面40处，4级创面48处，5级创面10处。68例患者中有41例合并心脑血管疾病、肺部慢性疾病、低蛋白血症、感染性休克等疾病，部分患者合并2种或2种以上病症。
 
治疗方法
一、  创面清创、切开、减压、引流
　　1、即刻清创，越早越好。湿性坏疽及部分干湿混合型坏疽患者一般均发病急，局部多表现为肿胀高压、坏死性筋膜炎、骨膜肌膜间隙综合症，深部脓腔形成等，此类患者均应急诊清创手术处理，高血糖者一边调控血糖、一边手术清创，休克患者在抗休克的同时进行清创手术。
　　2、急查：血常规、血凝系列、血糖等，准备细菌培养器皿及手术器械及物品，留取影响资料，进行术前创面评估，告知患者家属并签字。
　　3、术野常规络合碘消毒铺巾，清创手术不麻醉。
　　4、一律采取沿血管神经束走行的纵向切口，禁忌横向切口。
　　5、遵守从浅入深逐层切开、探查、减压、清除、引流的清创操作流程。
　　6、先用尖刀纵向切开病灶中心皮肤、皮下组织或沿着破溃口纵向切口放出脓液减压，留取脓液标本后用适量盐水冲洗切口，再行扩创。
　　7、用手指仔细轻轻探查肌层下较深的脓腔，并彻底敞开筋膜、骨肌膜间隙、脓腔及较深的潜腔，充分引流，尽可能清除已坏死的筋膜、肌肉、肌腱及死骨等。
　　8、清创同时要注意保护间生态组织（包括濒死的肌腱、血管等），对频死的间生态组织采用“药刀”结合、蚕食清创的方法逐步清除。
　　9、基底创面原则上不清创、不搔刮，可用拧干水分的无菌纱布蘸拭，避免二次损伤。
　　10、足趾两侧尽量避免切口减压，防止血管、神经损伤，可用湿润烧伤膏（MEBO）做成细小药纱条潜行引流，宁松勿紧，宁浅勿深；两趾间脓肿时，应尽量在近足底处切开引流。
 
二、　坏疽组织剜除手术治疗
　　4、5级DFU常表现为患足局部足趾、全足干性或干湿混合型坏疽，已坏死的足趾、个别患者足需进行坏疽组织剜除手术治疗。
　　1、术前评估：包括对患者年龄、病史、整体身体素质，是否已丧失下地活动的能力（瘫痪），血管彩超、BMI检查的血管闭塞情况、X线检查的骨质破坏、骨髓炎及关节损伤情况，患者本人及家属的意见等，进行综合评估，制定方案，充分告知患者及其家属，并在知情同意书上签字，同时留取影像资料。
　　2、手术原则：宁慢勿急，可采用蚕食疗法逐步剜除坏死足趾；全足坏疽（坏死）无再生基础者，则行下肢相应功能部位的截肢术，截肢创面不愈时则应用MEBO治疗。
　　3、手术时机：待周围创面已有良好的肉芽组织生长时，足趾已经彻底干黑坏死时，再实施剜除手术。
　　4、手术操作要点：（１）尽可能长的保留残端组织，以保留更多的足趾功能。（２）过关节的残端应保留远端趾骨2/3的长度，利于残端创面的愈合。（３）不保留光滑的趾关节面，因光滑并具有分泌功能的关节面不利于肉芽组织生长，故应予以剜除。（４）术中趾骨残端不需打磨光滑，因缺少骨架支撑的残端不利于骨髓腔的填塞及肉芽组织生长。（５）术中趾骨残端骨组织禁用骨水泥止血，因其不利肉芽组织生长，可用电凝止血，止血后局部创面即刻应用MEBO药纱布填塞加压包扎。
 
三、  术后创面再生技术治疗
　　1、清创术后创面可用适量生理盐水冲洗并用干纱布蘸干，不用消毒剂，禁用双氧水。
　　2、清创后创面直接外涂湿润烧伤膏（MEBO），厚约1.5mm-2.0mm，外敷2-3层MEBO药纱布，再用干纱布、棉垫包扎，松紧适度，每日换药2次。采用暴露疗法，并遵守再生技术用药“三不原则”。
 
四、  观察并记录创面变化情况
　　1、观察敷料渗出情况，打开敷料观察MEBO的形状、颜色（干性坏疽体温较低者，早期换药MEBO颜色不变）。
　　2、观察创面周围正常皮肤组织是否出现淤青、肿胀，水泡及勒痕等。
　　3、观察创面是否湿润，引流效果及引流物的颜色、量、气味等。
　　4、观察已敞开的脓腔、肌间隙、深部潜腔的减压引流情况，创面基底组织的颜色，外露血管、肌腱的坏死情况。
　　5、观察创面组织的坏死进程是否已经终止，“药膜”是否已经形成，肉芽组织是否开始生长及生长情况。
　　6、肉芽组织生长到接近平皮缘时，及时观察肉芽组织是否有水肿、老化的情况，若出现应及时处置，并增加换药次数，以阻止肉芽组织水肿和老化；注意创缘纤维环是否形成，若已形成则及时清除，确保皮缘向心生长。
　　7、观察新生肉芽组织表面是否形成发亮的薄膜（生长的皮肤组织）或皮钉，如有则要小心保护，创面禁忌任何损伤性操作，此时可以适当减少用药量，或应用创愈贴治疗，每日更换１次，直到创面愈合为止。
 
五、  功能锻炼　
　　一般治疗半个月后，创面肉芽组织生长良好，此时可进行足部原位关节运动锻炼，但要嘱咐患者保证不垂足、不下地。
 
六、　全身综合治疗
　　1、应用胰岛素调控血糖，使空腹血糖维持在6.5 mmol/L -7.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在11.1mmol/L左右，每日检测血糖，血糖宁偏高勿偏低，空腹血糖<3.9mmol/L时要预防低血糖的发生。
　　2、入院时经验性应用广谱抗生素抗感染治疗，待细菌药敏结果明确后，更换敏感抗生素，用药原则：早用、早停、联合、足量。　
　　3、给予活血化瘀，抗氧化，营养神经等治疗，治疗时间不少于治疗全程的1/4。
　　4、采用中西医结合治疗基础疾病及并发症，营养支持、维持重要脏器功能等。
　　5、实施个性化优质整体护理，加强生理、心理护理及各种管道的护理。
 
治疗结果
　　经过16周的治疗，本组68例3～5级DFU患者的98处皮肤溃疡创面均有不同程度的好转，其中，49例72处创面痊愈（治愈率73.47%），15例20处创面显效（显效率20.4%），4例6处创面有效（有效率6.1%），总有效率为100%。
 
临床讨论
1、 糖尿病及DFU的发病情况及治疗现状
　　2014年糖尿病日公布的统计资料显示：我国糖尿病人数已高达1.14亿，占全球糖尿病总人数（3.7亿）的近1/3，并且以每年9.7%的速度增加。而DFU的发病率已达到糖尿病住院患者人数的20%，并且发病年龄日趋年轻化，成为糖尿病人致残、致死的重要原因，其发病率高、治疗时间长、治疗费用高，给家庭、社会造成了沉重的负担。血管外科介入、皮瓣、截肢等传统外科治疗方法疗效不满意更不确定。2012年的一项多国家、多中心对照研究显示：MEBO能显著提高糖尿病足溃疡的愈合指数，大大缩短糖尿病足溃疡创面的愈合时间，明显降低截肢率。
2、 DFU的病因及发病机制　　
　　DFU其主要病因是大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损伤，合并细菌感染所致。其病理生理学基础是由于血糖、血脂代谢紊乱及其他炎性因子、自由基团、细菌毒素等致病因子的作用，导致糖尿病患者动脉粥样硬化，血管腔阻塞，微血管栓塞，血管通透性增加，造成严重的微循环障碍。同时，使周围神经鞘膜、轴突及雪旺细胞变性，运动神经、感觉神经、自主神经损伤及功能障碍，导致皮肤触痛觉减弱，肌肉萎缩，肌腱、韧带张力失衡，身体重心改变，导致局部受压破溃及机械性损伤合并感染而发生溃疡坏疽。因此DFU临床病理学的实质是：糖尿病患者自身组织的坏死，由坏死组织引起的一系列自身炎性反应以及细菌感染三者并存。
3 、MEBO—DFU再生疗法治疗糖尿病足溃疡的机理及疗效　　
　　MEBO—DFU再生疗法能实现3、4级糖尿病足溃疡创面的再生愈合其关键的技术是及时剜除坏死组织，终止局部组织进行性坏死，创面再生新生组织。
　　再生医疗技术的重要组成元素——MEBO是一种再生物质，可为DFU创面营造一个特殊的生理湿润环境，在阻止创面组织进一步坏死的同时，激活、启动潜能再生细胞（PRCs），并在原位培养、增殖、分化、再生出新的皮肤组织器官，恢复皮肤功能，从而达到原位再生复原的目的；MEBO特殊的框架结构剂型能保护创面，隔绝空气，主动引流创面，及时排除创面代谢产物，减少细菌定植；ＭＥＢＯ能导致创面细菌变异，减少、丧失细菌毒素的产生，减少创面感染；大量临床实践及实验研究证实，创面应用MEBO能明显提高多种生长因子的表达量，促进毛细血管新生增殖，逆向重构建立侧支循环，改善创面血液循环，促进成纤维细胞、肉芽组织及上皮组织生长，实现创面原位再生修复。
综上所述，在治疗3、4、5级糖尿病足溃疡的临床实践中只要遵循再生医疗技术理论，做到及时、有效、适度剜除创面坏死组织，及时、全程、规范应用MEBO，同时配合全身综合治疗及护理，定能取得满意的临床效果。